Gemeinwesenarbeit wurde in Deutschland seit den frühen sechziger Jahren des vergangenen Jahrhunderts praktiziert. Sie gestaltete vor allem die bis dahin praktizierte Sozialarbeit in den „Sozialen Brennpunkten“ der Großstädte völlig um. Methodisch baute sie auf dem in England praktizierten „aktivierenden Ansatz“ des aus Deutschland emigrierten Richard Hauser auf, der gemeinsam mit seiner Frau Hephzibah in Stadtquartieren, aber auch mit verschiedenen Außenseitergruppen (und darunter auch mit psychisch Erkrankten) methodische Erfahrungen sammeln konnte.

Das von beiden geschriebene Buch „ Die kommende Gesellschaft“ präsentiert neben der Methode „Aktivierende Befragung“ einen kompletten Kursus, durch den Menschen befähigt werden, Anderen eine bessere Teilhabe am gesellschaftlichen Leben zu ermöglichen. Der Kursus richtet sich ausdrücklich nicht nur an Profis, sondern auch an die Klienten selbst. Denn die Autoren halten es für zwingend, dass die Klienten im Zuge ihrer Emanzipation auch die Methoden verstehen, mit deren Unterstützung sie in Bewegung geraten sind. Erst wenn ihre eigene Entwicklung auch rational verstanden werden kann, ist der vorangehende Prozess erfolgreich gewesen.

Die aktivierenden Elemente der sozialarbeiterischen Gespräche ergeben sich aus der Ermunterung der Klienten, ihre gemeinsamen Interessen zum Gegenstand gemeinsamer Aktivitäten zu machen. Die Themen dieser Aktivitäten ergeben sich nicht aus einer Analyse der „objektiven“ Interessenlage der Betroffenen oder aus einer sozialpädagogischen bzw. sozialtherapeutischen Behandlungsplanung, sondern drücken die momentanen subjektiven Wünsche der Klienten aus. Die Erfahrung zeigt, dass sich ein vielschichtiger positiver Entwicklungsprozess ergibt, wenn Menschen die sie subjektiv bedrückenden Lebensumstände aus eigener Kraft verbessern können.

Bei den Aktivierenden Gesprächen vermitteln sich somit nicht die Interessen der Sozialarbeiter mit den Wünschen der Klienten, sondern es bilden sich Themen heraus, die zu Anlässen von gemeinsamen Aktivitäten der Betroffenen werden. Die Rolle der Sozialarbeit beschränkt sich darauf, diesen Prozess zu ermutigen und im sozialen Umfeld weitestgehend abzusichern.

Der mit der aktivierenden Befragung begonnene Prozess ist nicht abgeschlossen, wenn die Klienten die Dynamik, die sie selbst ausgelöst und gestaltet haben, reflektieren können. Es gehört nach den Erfahrungen der beiden Hausers zu den besonderen Effekten dieses Weges, dass die Klienten den Wunsch verspüren, bei Menschen in ähnlicher Lebenssituation aktivierend tätig zu werden.

Hansgeorg Liessem

Selbstbestimmte Teilhabe
Das Gruppenprogramm zur sozialen Rehabilitation ist vom November 2009 bis Juli 2013 mit Unterstützung des niedersächsischen Sozialministeriums vom Albert-Schweitzer-Familienwerk e.V. Uslar (Kreis Northeim/Südniedersachsen) entwickelt worden. Der vom Ministerium gesetzte Impuls, die methodische Weiterentwicklung der Eingliederungshilfe unter den Oberbegriffen „Selbstbestimmung“ und „gesellschaftliche Teilhabe“ zu stellen, hat sich dabei als sehr fruchtbar erwiesen. Selbstbestimmung setzt voraus, dass es beim Klienten Interessen gibt, deren Realisierung ihm wichtig ist und über deren weitere Ausgestaltung er selbst bestimmen möchte. Teilhabeprozesse bieten umso mehr Anlässe, sich selbst zu bestimmen, wenn sie von diesen subjektiven Interessen geleitet werden.

Ausschlaggebend für die Teilnahme am sozialen Rehaprogramm nach der Feststellung des Hilfebedarfes1 ist eine „Potenzialanalyse“ der jeweiligen KlientIn. Hierbei geht es um das Herausfinden derjenigen persönlichen Interessen, die inhaltliche Zugangsthemen für einen sozialen Rehabilitationsprozess werden können. Es geht weiterhin um die biografische Bedeutung dieser Themen sowie um die inneren und äußeren Widerstände, die einer gruppenmäßigen Bearbeitung der Interessen entgegenstehen könnten.

Als Grundlage der Potenzialanalyse wurde aus der Gemeinwesenarbeit das Instrument des „aktivierenden Gespräches“ entlehnt und für die besondere Zielgruppe der psychisch erkrankten Menschen weiterentwickelt. Wie bei allen Rehabilitationsprozessen muss ein Mindestmaß an Potenzial vorausgesetzt werden. Nicht jeder Erkrankte ist zu jedem Zeitpunkt in der Lage, mit Erfolg an dieser sozialen Rehabilitation teilzunehmen.

Gruppenbezogenheit
Die Fähigkeit zur „vollen, wirksamen und gleichberechtigten Teilhabe“2 entwickelt sich am besten in Gruppenprozessen, die Interessen an gesellschaftlichen Kontakten aktivieren. Das Rehaprogramm bietet zurzeit 23 Reha-Gruppen an, deren thematische Inhalte sich im Rahmen der Potenzialanalysen ergaben. Durch die konsequente Ausrichtung der Gruppen an den Kliententhemen wird beim Zugang nicht zwischen den KlientInnen der unterschiedlichen Hilfearten unterschieden. Innerhalb der Gruppen begegnen sich Leistungsberechtigte der ambulanten Hilfe wie der Tagesstätte oder des Wohnheims.

Die bisherigen Erfahrungen haben gezeigt, dass sich aus dem Maß des Hilfebedarfs nicht ableiten lässt, ob eine KlientIn für die soziale Rehabilitation geeignet ist. Allein die Potenzial-Analyse kann zeigen, ob ausreichendes Interesse für eine aktive Mitwirkung im Gruppenprogramm gegeben ist.

Die konsequente Ausrichtung an den Klienteninteressen nimmt in Kauf, dass KlientInnen sehr ungünstig zum Veranstaltungsort wohnen. Im Extremfall werden Taxis eingesetzt, um die Teilnahme zu ermöglichen. Mit zunehmender Identifikation der KlientIn mit dem Gruppenprozess werden aber auch Potenziale frei, bestehende öffentliche Verkehrsmittel tatsächlich zu nutzen bzw. sich an Absprachen zur gemeinsamen An- und Abfahrt zu beteiligen.

Phasen der sozialen Rehabilitation
Zur besseren Begleitung und Steuerung des Rehabilitationsprozesses wird das Gruppengeschehen in drei Phasen eingeteilt: die Phase unter dem Zugangsthema, die Phase unter dem Aktivierungsthema und die Phase im Teilhabemodus.

In der Phase unter dem Zugangsthema findet der einzelne Teilnehmer in einem teilweise sehr komplexen Findungsprozess diejenige Gruppe, die seinen inneren Impulsen am ehesten entspricht. Typisch ist die Teilnahme an mehreren Gruppenangeboten und gelegentliche Wechsel. Die Gruppe selbst befindet sich unter dem Zugangsthema ebenfalls noch in einer Findungsphase, die noch nicht ihre endgültige Ausrichtung gefunden hat, mit der sie am gesellschaftlichen Leben teilhaben möchte.

In der Phase unter dem Aktivierungsthema fokussiert sich der einzelne Teilnehmer immer stärker auf eine bestimmte inhaltliche Thematik, die in ihm starkes soziales Interesse hervorruft, und er beginnt, beispielsweise berufliche Überlegungen hinsichtlich der weiteren Lebensgestaltung zu entwickeln. Die Gruppenteilnahme konzentriert sich auf eine bis zwei Reha-Gruppen, die thematisch für den Einzelnen einen Zusammenhang bilden. Die Gruppe unter dem Aktivierungsthema hat mindestens einen Handlungszusammenhang aufgebaut, in dem sie mit dem gesellschaftlichen Umfeld in Kontakt getreten ist. Sie beginnt, Teilhabe zu organisieren.

In der Phase im Teilhabemodus hat der einzelne Teilnehmer begonnen, seine soziale Situation neu zu organisieren. Er findet eine realistische und ihn motivierende berufliche Perspektive bzw. (wenn er altersmäßig hierfür nicht mehr in Betracht kommt) eine Wohn- und Lebenssituation, in der ein sozial eingebundenes Leben ohne intensive professionelle Unterstützung möglich ist. Die KlientIn bereitet sich in dieser Phase auf ein Leben in Selbständigkeit und in Unabhängigkeit von Eingliederungshilfe vor. Die Gruppe selbst wird in dieser Phase zu einem aktiven Element der Umgebungsgesellschaft, in der sie feste Partner gewinnt. Sie bleibt auch dann für die einzelnen Teilnehmer offen, wenn diese aus dem Reha-Programm erfolgsbedingt ausscheiden. Die Teilnehmer übernehmen dann ihrerseits bestimmte Aufgaben für die Gestaltung des Programms, solange sie der Zusammenarbeit mit ihrer ursprünglichen Reha-Gruppe und deren soziale Zugehörigkeit noch bedürfen.

Der/die einzelne KlientIn entdeckt im Zuge des Gruppenprozesses ihre eigenen Fähigkeiten, sich aktiv und selbstbestimmt an diesen Gruppenaktivitäten und damit am gesellschaftlichen Leben zu beteiligen. Die persönlichen Fortschritte korrespondieren mit den Erfolgen der Gruppe. Selbstbestimmung vollzieht sich von Anfang an als Teilhabe an den Aktivitäten der Gruppe. Durch die immer stärker werdenden Interessen der Gruppe, mit ihren Möglichkeiten aktiv auf das gesellschaftliche Umfeld einzuwirken, gerät der Einzelne in ein Geschehen, das in ihm neue Kräfte mobilisiert. Es stellt sich jedem Beteiligten ganz persönlich die Frage, ob es nicht eine aktive Zukunft für ihn selbst geben könnte. Bei den jüngeren KlientInnen kommen Fragen nach der eigenen beruflichen Zukunft auf. Die Älteren denken über Lebensformen nach, bei denen sie so lange wie möglich selbständig leben können.

Es gehört daher zu den erwarteten Rehabilitationserfolgen, dass einzelne KlientInnen beginnen, aus ihren Gruppenerfahrungen heraus Ansätze für eine berufliche Eingliederung zu bilden. Mit der Arbeitsagentur sowie den jeweils zuständigen Jobcentern wird in jedem einzelnen Fall nach einem Weg gesucht, Maßnahmen der beruflichen Rehabilitation mit der sozialen Rehabilitation zu verknüpfen. Hierbei werden die beim Sozialhilfeträger anfallenden Reha-Kosten von der Arbeitsagentur im Wege des persönlichen Budgets übernommen.

Es kommt daher nicht – wie ansonsten üblich – zu einer Ersetzung des laufenden sozialen Rehabilitationsprozesses mit Maßnahmen der Arbeitsagentur. Dies würde den bis dahin erreichten Rehabilitationsstand erheblich gefährden. Sondern der Rehabilitationsprozess wird fortgesetzt, er füllt sich inhaltlich und zeitlich mit zusätzlichen Inhalten und Erfahrungen, die für die berufliche Rehabilitation wesentlich sind. Denn berufliche Rehabilitation bedeutet immer auch soziale Reha, und diese hat bereits sehr erfolgreich begonnen und durch das Interesse an beruflichen Perspektiven erste Erfolge gezeigt. Es ist folgerichtig, dass von diesem Moment an und für die Dauer der berufsbezogenen Aktivitäten die Kostenträgerschaft für die Teilnahme an diesem Programm von der Eingliederungshilfe auf die Arbeitsagentur übergeht.

Wirkungskontrolle
Zu einer wirksamen Rehabilitation gehört ein Instrumentarium, den Rehabilitationserfolg zu dokumentieren. Ganz im Sinne des ICF, der die soziale Beeinträchtigung des Einzelnen in den Zusammenhang der jeweiligen gesellschaftlichen Umgebung stellt, korrespondiert auch bei der sozialen Rehabilitation die Entwicklung des Einzelnen mit der Entwicklung seiner Gruppe.

Im Rahmen des Gruppenprogramms zur sozialen Rehabilitation wird daher eine neu entwickelte Wirkungsanalyse angewendet, die mehrere Elemente enthält: das schon seit vielen Jahren bundesweit eingesetzte „Sozial-Ökonomische Panel“3, mit dessen Hilfe nicht nur soziale Basisdaten erfasst werden, sondern auch die subjektive Bewertung der eigenen Lebensqualität abgefragt wird; das aus der Salutogenese stammende Instrument zur Messung des „Kohärenzgefühls“4, in dem sich die menschliche Fähigkeit ausdrückt, aktiv und selbständig mit Krankheitssymptomen umzugehen. Ferner führen wir ein Interview mit dem einzelnen Klienten und mit seinem Gruppenmoderator und beobachten den Betroffenen über einen Zeitraum von 2 Stunden im Gruppenprozess. Die Ergebnisse werden schriftlich zusammengefasst, mit dem/der KlientIn und den Moderatoren abgestimmt und mit einer Empfehlung für das weitere Vorgehen dem Kostenträger zur Verfügung gestellt.

Diese Wirkungsanalyse wird jährlich wiederholt. Sie kann dadurch sehr genau die Veränderungen sowohl in Bezug auf handfeste Entwicklungen der sozialen Situation innerhalb und außerhalb der Gruppe wie auch in den subjektiven Einstellungen der Beteiligten dokumentieren.

Hansgeorg Liessem

1 Der Hilfebedarf kann im Rahmen der „ambulanten Hilfe“ oder im Aufnahmeverfahren für Tagesstätte oder Wohnheim festgestellt worden sein.
2 Präambel des UN-Übereinkommens über die Rechte von Menschen mit Behinderungen vom 13. Dezember 2006, in: Bundesgesetzblatt Jahrgang 2008 Teil II Nr. 35, S. 1420
3 www.diw.de/soep
4 Aaron Antonovsky: Salutogenese – Zur Entmystifizierung der Gesundheit, Tübingen: DGVT-Verlag 1997, S. 192 ff.

Der Begriff Recovery (1) schafft ein fachliches Gegengewicht gegen den besonders in Deutschland zurzeit vorherrschenden psychiatrischen Krankheitsbegriff. In Deutschland geht man überwiegend davon aus, dass in erster Linie biochemische Prozesse des menschlichen Hirns für die Ausbildung psychischer Erkrankungen verantwortlich sind. Die Therapie zielt deshalb darauf ab, diese somatischen Prozesse zu beeinflussen. Hierzu werden pharmakologische Heilmittel für zwingend erforderlich gehalten, die unmittelbar in das Hirngeschehen eingreifen können.

Andere therapeutische Verfahren werden von dieser vorherrschenden Richtung psychiatrischer Behandlung als „komplementär“ angesehen. Sie sind darauf gerichtet, die sozialpsychologischen und sozialen Folgen der Erkrankung zu beeinflussen, nicht aber die Krankheit selbst. Diese Sichtweise sieht „Heilung“ als einen Zustand an, bei dem Krankheitssymptome (wie beispielsweise das Stimmen-hören) nicht mehr auftreten.

Im Bereich der Suchterkrankungen ist diese Sichtweise schon sehr lange in Frage gestellt worden. Denn wie könnte man den Heilungserfolg bei einem Alkoholabhängigen daran festmachen, dass er kein Suchtverhalten mehr verspürt? Muss man nicht denjenigen Patienten als geheilt ansehen, der in allen Lebenslagen motiviert und willensstark bleibt, keinen Alkohol mehr zu sich zu nehmen? Ist es sinnvoll, den „trockenen Alkoholiker“ weiterhin mit dem Ziel pharmakologisch zu behandeln, ihm auch noch die Neigung zu einem suchtmäßigen Umgang mit Alkohol zu entziehen?

Recovery rückt die verschiedenen Symptome psychischer Erkrankungen (Alkoholmissbrauch, Stimmen-hören, Melancholie) wieder zurück in das ganz normale menschliche Leben. Dieses Leben ist voll von individuell geprägten Umgehensweisen mit den positiven und negativen Anforderungen des Alltags. Viele Aspekte dieses ganz normalen Lebens könnte man bei entsprechendem Blickwinkel auch als Symptomatik einer bestehenden oder sich entwickelnden psychischen Erkrankung ansehen. Wenn aus gelegentlichem Alkoholmissbrauch tatsächlich Alkoholsucht werden könnte oder bereits geworden ist, dann ist ein entsprechend fachliches Eingehen auf diesen Veränderungsprozess sinnvoll und geboten. Doch weder der Zusammenhang, in dem der Alkoholmissbrauch nun als Suchterkrankung auftritt, noch der Mensch, der diese Veränderung spürt bzw. von seinen Bezugspersonen zurückgemeldet bekommt, muss nun in veränderter Weise angesehen und „begriffen“ werden.

Der Lebensprozess, der den Patienten in die Suchterkrankung gebracht hat, kann auch wieder zur Heilung zurückführen. Wenn es einen Unterschied gibt zwischen dem Weg in die Erkrankung und dem Weg aus ihr zurück, dann kann man ihn darin sehen, dass der Weg zurück mehr Bewusstsein braucht über die Bedingungen, die bei diesem konkreten Menschen Sucht auslösen und Sucht begrenzen können. Er braucht Ermutigung und sozialen Rückhalt durch Menschen, die von der Suchtproblematik wissen. Er braucht die Erfahrung, über eigene Bewältigungskräfte zu verfügen.

Selbstverständlich haben diese Lebensprozesse nicht nur eine geistig-seelische Dimension, sondern auch eine körperliche. Ein Alkoholmissbrauch greift in den Stoffwechsel des menschlichen Körpers ein, beeinflusst Kreislauf und Hirnfunktionen. Der Körper kann sich an die regelmäßige Einnahme von Alkohol so gewöhnen, dass akute Probleme auftreten, wenn es zu einer Unterbrechung kommt. Der Eingriff durch körper bezogene Heilmittel ist notwendig und sinnvoll, kann aber niemals die Therapie ausmachen, sondern diese nur unterstützen. Nach dem von Recovery beeinflussten Heilungsverständnis ist die pharmakologische Therapie als komplementär anzusehen, sie ergänzt den eigentlichen Heilungsprozess, der auf einen Bewältigungsstatus abzielt, von dem der einzelne Betroffene aus wieder nach eigenen Vorstellungen sein Leben gestalten kann, mit oder ohne Symptome.

Hansgeorg Ließem

1 Michaela Amering, Margit Schmolke: Recovery. Das Ende der Unheilbarkeit, Psychiatrie-Verlag: Bonn 2007

Die Geschichte der modernen Psychiatrie beginnt mit der französischen Revolution. Das neue Menschenbild erwartet auch für psychisch Erkrankte gesellschaftlichen Respekt und eine Sorge, welche ihre Vorbilder aus der Medizin herleitet.

Zur selben Zeit, aber aus ganz anderen Motiven heraus entwickelt sich in England eine Umgehensweise mit psychisch Erkrankten, bei dem es um Beheimatung, des sich wohnlich Einrichtens, der sozialen Beruhigung in einem gesicherten Milieu geht. Diesen Aspekt kann man nicht aus der Tradition der französichen Ärzte Cabanis, Pinel, Esquirol usw. herleiten. Sie hatten Krankenanstalten vor Augen, als sie begannen, die Kranken aus ihren Gefängnisketten zu befreien. Bei ihnen ging es um Behandlung und damit grundsätzlich um vorübergehende Aufenthalte im Krankenhaus. Um den besonderen sozialpsychiatrischen Aspekt zu verstehen, muss man sich mit der Arbeit von Samuel Tuke beschäftigen.

Tukes Arbeit entwickelte sich nicht im revolutionären Frankreich, ihm ging es nicht um die Befreiung des Bürgers und um das staatlich verbriefte Recht jedes Staatsbürgers, dass ihm bei Krankheit durch das staatliche Gesundheitswesen geholfen wird. Seine Einstellung zu den psychisch Kranken wurde geprägt von seiner Zugehörigkeit zu einer Quäker-Gemeinde in England. Für Tuke hat die Religion eine Doppelrolle, sie ist Natur, gehört zum Leben wie die Atemluft, und ist Regel zugleich, weil „ sie in der althergebrachten Gewohnheit, in der Erziehung, in der täglichen Übung die Tiefe der Natur angenommen hat und gleichzeitig konstantes Prinzip der Zwangsgerechtigkeit ist. Sie ist zugleich Spontaneität und Zwang und besitzt in diesem Maße allein die Kräfte, die beim Verschwinden der Vernunft die maßlose Gewalt des Wahnsinns ausbalancieren können.“ 1

Für den in England aufkommenden Liberalismus gehören kranke Menschen nicht in die Obhut des Staates, sondern in die Familie. „Die Familie wurde so zum Ort gesellschaftlicher Verantwortung. Wenn aber der Kranke der Familie anvertraut werden kann, ist das beim Irren nicht das gleiche, der zu fremd und zu unmenschlich ist. Tuke bildet nun auf künstliche Weise um den Wahnsinn herum eine heiligtumartige Familie, die eine institutionelle Parodie darstellt, aber eine wirkliche psychologische Situation ist. Dort, wo die Familie fehlt, setzt er ein fiktives familiäres Dekor mit Hilfe von Zeichen und Verhaltensweisen an ihre Stelle. …Durch diese fiktiven Werte abgeschlossen, wird das Asyl vor der Geschichte und der gesellschaftlichen Entwicklung geschützt. Im Geiste Tukes handelte es sich um die Bildung eines Milieus, das so menschlich wie möglich und zugleich so wenig sozial wie möglich sei.“ 2

Kennzeichnend für die Arbeitsweise in dieser „Retreat“ genannten und von Samuel Tuke geleiteten Einrichtung in der Nähe von York ist die als „Teeparty“ bezeichnete Veranstaltung, zu der immer wieder kleine Gruppen von Patienten eingeladen wurden. Die Eingeladenen „legen ihre beste Kleidung an und rivalisieren an Höflichkeit und Wohlgesittetheit miteinander. Man bewirtet sie mit dem besten Menü, behandelt sie mit solcher Aufmerksamkeit, als seien sie Fremde. Der Abend verläuft allgemein in bester Harmonie und zu größter Zufriedenheit. Selten kommt es zu unangenehmen Ereignissen. Die Kranken kontrollieren ihre verschiedenen Neigungen in einem außergewöhnlichen Maße. Diese Szene ruft gleichzeitig Erstaunen und eine sehr nahegehende Befriedigung hervor.“ 3

Bei Tuke findet sich also schon zu Beginn des 19. Jahrhunderts dieses Bemühen, den Kranken im Asyl/Heim ein fiktives familiäres Umfeld zu schaffen, in dem sie sich willkommen fühlen sollen, das ihnen aber gleichzeitig ein verantwortliches Verhalten abverlangt. Man traut dem Betroffenen grundsätzlich zu, sein krankheitsbedingtes Fehlverhalten und seine offensichtlichen sozialen Schwächen in einem entsprechend menschlich zugewandten, aber auch durch klare Regeln geordneten Milieu überwinden zu können. Doch dieses Milieu ist in Wirklichkeit ein künstliches Gebilde, ohne klar strukturierte Verbindungen zum gesellschaftlichen Umfeld. Letztlich verliert diese Einrichtung nie ihren Internierungscharakter. Auch wenn Tuke und seine fachlichen Nachfahren dies gerne so sehen möchten: Auch das Retreat kann den gesellschaftlichen Mechanismus des Ausschlusses der Erkrankten aus der Gesellschaft nicht überwinden. Sein Verdienst liegt darin, den Erkrankten eine Lebensmöglichkeit geschaffen zu haben, in dem sie nicht misshandelt und in ihrer menschlichen Würde aufs tiefste verletzt wurden. Eine Teilhabe an den gesellschaftlichen Prozessen jedoch konnte und kann hier niemals stattfinden.

Hansgeorg Liessem

1 Michel Foucault: Wahnsinn und Gesellschaft, Frankfurt am Main: Suhrkamp Taschenbuch Wissenschaft 1969, S. 513
2 ebenda
3 Samuel Tuke: Description of the Retreat, York 1813, S. 178, zit. bei Michel Foucault, a.a.O. S. 508